P0. 表紙 交付年月日 交付No. 保護者１の氏名 保護者１の氏名（ふりがな） 保護者２の氏名 保護者２の氏名（ふりがな） お子様の氏名 お子様の氏名（ふりがな） 第何子 生年月日 性別 P1. 子の保護者 母（妊婦）の氏名 母（妊婦）の氏名（ふりがな） 母（妊婦）の生年月日 母（妊婦）の年齢 母（妊婦）の職業 父の氏名 父の氏名（ふりがな） 父の生年月日 父の年齢 父の職業 続柄の氏名 続柄の氏名（ふりがな） 生年月日 続柄の年齢 続柄の職業 居住地 電話 携帯 居住地2 電話2 携帯2 居住地3 電話3 携帯3 出生届出済証明書 お子様の氏名 お子様の性別 出生場所の都道府県 出生場所の市区町村 生年月日 出生届出証明年月日 市区町村長 P2. 妊婦の健康状態等 身長 ふだんの体重 BMI 罹患情報 高血圧 腎臓病 糖尿病 肝炎 心臓病 甲状腺の病気 精神疾患（心の病気） その他病気（ ） かかった感染症 風しん はい（ 歳） いいえ 予防接種を受けた かかった感染症 麻しん はい（ 歳） いいえ 予防接種を受けた かかった感染症 水痘 はい（ 歳） いいえ 予防接種を受けた 手術歴 あり（病名 ） なし 服用中の薬（常用薬） 薬剤や食品などのアレルギー 日常生活でストレス はい いいえ 妊娠に関する心配なこと はい いいえ その他心配なこと たばこ いいえ（以前は吸っていた 1日 本） はい（1日 本） 同居者のたばこ いいえ はい（1日 本） 酒類 いいえ（以前は飲んでいた 1日 程度） はい（1日 程度） 夫・パートナーの健康状態 良好 不調 健康 よくない 夫・パートナーの健康状態 病名 妊娠歴① 出産年 妊娠歴① 出産月 妊娠歴① 妊娠期間 妊娠歴① 出産方法 妊娠歴① 出生児の体重 妊娠歴① 出生児の性別 男 女 妊娠歴① 現在の子の状態 健 否 妊娠歴② 出産年 妊娠歴② 出産月 妊娠歴② 妊娠期間 妊娠歴② 出産方法 妊娠歴② 出生児の体重 妊娠歴② 出生児の性別 男 女 妊娠歴② 現在の子の状態 健 否 妊娠歴③ 出産年 妊娠歴③ 出産月 妊娠歴③ 妊娠期間 妊娠歴③ 出産方法 妊娠歴③ 出生児の体重 妊娠歴③ 出生児の性別 男 女 妊娠歴③ 現在の子の状態 健 否 P3. 妊婦の職業と環境 妊娠に気づいた時の状況 職業 妊娠に気づいた時の状況 仕事内容 妊娠に気づいた時の状況 職場環境 妊娠に気づいた時の状況 仕事をする時間 1日 妊娠に気づいた時の状況 何時から何時まで 妊娠に気づいた時の状況 変則的な勤務 あり なし 妊娠に気づいた時の状況 利用する乗り物 妊娠に気づいた時の状況 通勤の時間(片道) 妊娠に気づいた時の状況 混雑の程度 ひどい 普通 妊娠してからの変更点 仕事を休んだ 妊娠してからの変更点 仕事を変えた 妊娠してからの変更点 仕事をやめた 妊娠してからの変更点 その他 産前休業（始まり） 月日 産前休業（終わり） 月日 産後休業（始まり） 月日 産後休業（終わり） 月日 育児休業(母親)① 月日（始まり） 育児休業(母親)① 月日（終わり） 育児休業(母親)② 月日（始まり） 育児休業(母親)② 月日（終わり） 育児休業(父親)① 月日（始まり） 育児休業(父親)① 月日（終わり） 育児休業(父親)② 月日（始まり） 育児休業(父親)② 月日（終わり） 育児休業(父親)③ 月日（始まり） 育児休業(父親)③ 月日（終わり） 住居の種類 一戸建て（ 階建） 集合住宅（ 階建・ 階・ エレベーター： 有 無） その他（ ） 騒音 静 普通 騒 日当たり 良 普通 悪 同居 子供（ 人） 夫 夫の父 夫の母 実父 実母 その他（ 人） P4. 妊婦中の記録(1) <妊娠3か月> 妊娠8週 ～ 妊娠11週 内容 <妊娠4か月> 妊娠12週 ～ 妊娠15週 内容 最終月経開始日 この妊娠の初診日 胎動を感じた日 分娩予定日 P5. 妊婦中の記録(2) <妊娠5か月> 妊娠16週 ～ 妊娠19週 内容 <妊娠6か月> 妊娠20週 ～ 妊娠23週 内容 P6. 妊婦中の記録(3) <妊娠7か月> 妊娠24週 ～ 妊娠27週 内容 <妊娠8か月> 妊娠28週 ～ 妊娠31週 内容 出産前後の居住地 住所 出産前後の居住地 電話番号 妊娠・分娩に係る緊急連絡先① 氏名 妊娠・分娩に係る緊急連絡先① 電話番号 妊娠・分娩に係る緊急連絡先② 氏名 妊娠・分娩に係る緊急連絡先② 電話番号 分娩施設へのアクセス方法 自家用車 タクシー 徒歩 その他（ ） 分娩施設へのアクセス方法 所有時間（ 時間 分） 出産前後、家事や育児を手伝ってくれる人 P7. 妊婦中の記録(4) <妊娠9か月> 妊娠32週 ～ 妊娠35週 内容 <妊娠10か月> 妊娠36週 ～ 妊娠39週 内容 妊娠40週 ～ 内容 出産日 年月日 出産日 時分 時間 分 内容 P8-9. 妊娠中の経過 P10. 検査の記録 血液型 年月日 血液型 備考 A B O AB 血液型 備考 Rh+ Rh- 不規則抗体 不規則抗体 備考 子宮頸がん検診 子宮頸がん検診 備考 梅毒血清反応 梅毒血清反応 備考 HBs抗原 HBs抗原 備考 HCV抗体 HCV抗体 備考 HIV抗体 HIV抗体 備考 風しんウイルス抗体 風しんウイルス抗体 備考 HTLV-1抗体 HTLV-1抗体 備考 クラミジア抗原 クラミジア抗原 備考 B群溶血性連鎖球菌 B群溶血性連鎖球菌 備考 予備欄① 年月日 予備欄① 備考 予備欄② 年月日 予備欄② 備考 予備欄③ 年月日 予備欄③ 備考 予備欄④ 年月日 予備欄④ 備考 予備欄⑤ 年月日 予備欄⑤ 備考 予備欄⑥ 年月日 予備欄⑥ 備考 予備欄⑦ 年月日 予備欄⑦ 備考 P11. 父親や周囲の方の記録 赤ちゃんを迎える気持ちなどを書き留めておきましょう。 テスト P12. 両親学級 受講記録 受講年月日① 年月日 課目① 備考① 受講年月日② 年月日 課目② 備考② 受講年月日③ 年月日 課目③ 備考③ 受講年月日④ 年月日 課目④ 備考④ 受講年月日⑤ 年月日 課目⑤ 備考⑤ 受講年月日⑥ 年月日 課目⑥ 備考⑥ 受講年月日⑦ 年月日 課目⑦ 備考⑦ 受講年月日⑧ 年月日 課目⑧ 備考⑧ 予備欄 自由記入欄 テスト P13. 妊娠中と産後の歯の状態 初回検査 妊娠週 要治療の虫歯 なし あり（ 本） 歯石 なし あり 歯肉の炎症 なし あり（要指導） あり（要治療） 特記事項 施設名又は担当者名 上顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 上顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ 下顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 下顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ 診査年月日 妊娠・産後 歯石 なし あり 歯肉の炎症 なし あり（要指導） あり（要治療） 特記事項 施設名又は担当者名 上顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 上顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ 下顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 下顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ 診査年月日 妊娠・産後 歯石 なし あり 歯肉の炎症 なし あり（要指導） あり（要治療） 特記事項 施設名又は担当者名 上顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 上顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ 下顎（右から） 8 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 1 ／ C ○ △ 下顎（左から） 1 ／ C ○ △ 2 ／ C ○ △ 3 ／ C ○ △ 4 ／ C ○ △ 5 ／ C ○ △ 6 ／ C ○ △ 7 ／ C ○ △ 8 ／ C ○ △ P14. 出産の状態 妊娠期間 週 妊娠期間 日 娩出日時 年月日 娩出日時 午前・午後 午前 午後 娩出日時 時間 時 分 分娩経過 頭位 骨盤位 その他（ ） 分娩経過 特記事項 分娩方法 分娩所有時間 出血量 少量 中量 多量 出血量 ㎖ 輸血の有無 有 無 （ ） 性別 男 女 不明 数 単 多（ 胎） 体重 身長 胸囲 頭囲 特別な所見・処置 新生児仮死（死亡） 新生児仮死（蘇生） 死産 証明 出生証明書 死産証書（死体検案書） 出生証明書及び死亡診断 出産の場所（郵便番号は除く） 出産の名称 分娩取扱者氏名 医師 分娩取扱者氏名 助産師 分娩取扱者氏名 その他 P15. 出産後の母体の経過 母親自身の記録 気分について いいえ はい 何ともいえない 産後、気がついたこと、変わったこと 産後の自身の気持ち 入浴 産後日 入浴 月日 家事開始 産後日 家事開始 月日 家事以外の労働開始 産後日 家事以外の労働開始 月日 月経再開 年月日 家族計画指導 あり・なし なし あり 家族計画指導 指導担当者 医師 受胎調節実地指導員 助産師 家族計画指導 年月日 P16. 産後ケアの記録 P17. 早期新生児期 生後１週間以内 の経過 日齢① 体重① 哺乳力① 普通 弱 黄疸① なし 普通 弱 その他① 日齢② 体重② 哺乳力② 普通 弱 黄疸② なし 普通 弱 その他② ビタミンK2シロップ投与実施日① ビタミンK2シロップ投与実施日② 出生児またはその後の異常 なし あり 異常がある場合の処置 異常の内容 異常がある場合の処置 その処置 退院時の記録 年月日 生後何日 体重 栄養法 母乳 混合 人工乳 引き続き観察を要する事項 施設名または担当者名 電話番号 後期新生児期【生後１〜４週】の経過 日齢① 体重① 哺乳力① 普通 弱 栄養法① 母乳 混合 人工乳 施設名または担当者名① 日齢② 体重② 哺乳力② 普通 弱 栄養法② 母乳 混合 人工乳 施設名または担当者名② 新生児訪問指導等の記録 年月日 生後何日 日齢 体重 身長 胸囲 頭囲 栄養法 母乳 混合 人工乳 施設名又は担当者名 特記事項 P18. 検査の記録 検査項目 先天性代謝異常検査 年月日 先天性代謝異常検査 備考 新生児聴覚検査 自動ABR OAE 新生児聴覚検査 年月日 新生児聴覚検査 右 パス リファー 新生児聴覚検査 左 パス リファー リファー（要再検査）の場合 年月日 リファー（要再検査）の場合 右 パス リファー リファー（要再検査）の場合 左 パス リファー 先天性代謝異常検査 乳児生年月日 採血年月日 初回・再検 初回 再検 検査項目 フェニルケトン尿症 正常 異常 検査項目 メープルシロップ尿症 正常 異常 検査項目 ホモシスチン尿症 正常 異常 検査項目 ガラクトース血症 正常 異常 検査項目 先天性甲状腺機能低下症 正常 異常 検査項目 先天性副腎過形成症 正常 異常 検査項目 その他代謝異常 正常 異常 保護者の記録[２週間頃] 記録年月日 泣き声やお乳を飲む力が弱いと思いますか。 いいえ はい 寝かせる時はあお向けに寝かせていますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P19. 便色の記入欄 生後２週 年月日 色番 生後１か月 年月日 色番 生後１～４か月 年月日 色番 P20. 保護者の記録[1か月頃] 記録年月日 1か月になりました 裸にすると手足をよくうごかしますか。 はい いいえ お乳をよく飲みますか。 はい いいえ 大きな音にビクッと手足を伸ばしたり、泣き出すことがありますか。 はい いいえ おへそはかわいていますか。（ジクジクしている時は医師にみてもらいましょう。） はい いいえ 寝かせる時はあお向けに寝かせていますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P21. 1か月児健康診査 実施年月日 生後月日 か月 生後月日 日 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 栄養法 母乳 混合 人工乳 健康・要観察 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ P22. 保護者の記録[2か月頃] 記録年月日 お乳をよく飲みますか。 いいえ はい 目を動かして物を追って見ますか。 はい いいえ 寝かせる時はあお向けに寝かせていますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P23. 2か月児健康診査 実施年月日 生後月日 か月 生後月日 日 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 栄養法 母乳 混合 人工乳 健康・要観察 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ P24. 保護者の記録[3～4か月頃] 記録年月日 首がすわったのはいつですか。 あやすとよく笑いますか。 はい いいえ 目つきや目の動きがおかしいのではないかと気になりますか。 いいえ はい 見えない方向から声をかけてみると、そちらの方を見ようとしますか。 はい いいえ 外気浴をしていますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ お子さんの睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P25. 3～4か月児健康診査 実施年月日 生後月日 か月 生後月日 日 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 栄養法 母乳 混合 人工乳 健康・要観察 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ P26. 保護者の記録[6～7か月頃] 記録年月日 寝返りをしたのはいつですか。 ひとり座りをしたのはいつですか。 からだのそばにあるおもちゃに手をのばしてつかみますか。 はい いいえ 家族といっしょにいるとき、話しかけるような声を出しますか。 はい いいえ 保護者の声やおもちゃの音がすると、すぐそちらを見ますか。 はい いいえ 離乳食を始めましたか。 はい いいえ ひとみが白く見えたり、黄緑色に光って見えたりすることはありますか。 いいえ はい 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ お子さんの睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P27. 6～7か月児健康診査 実施年月日 生後月日 か月 生後月日 日 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 栄養法 母乳 混合 人工乳 健康・要観察 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ P28. 保護者の記録[9～10か月頃] 記録年月日 はいはいをしたのはいつですか。 つかまり立ちをしたのはいつですか。 指で、小さい物をつまみますか。 はい いいえ 離乳は順調にすすんでいますか。 はい いいえ そっと近づいて、ささやき声で呼びかけると振り向きますか。 はい いいえ 後追いをしますか。 はい いいえ 歯の生え方、形、色、歯肉などについて、気になることはありますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ お子さんの睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 はい いいえ 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 歯の生えた月日を右の図に記入しましょう。 生え始め か月 上顎（右から） Eの生えた月日 Dの生えた月日 Cの生えた月日 Bの生えた月日 Aの生えた月日 上顎（左から） Aの生えた月日 Bの生えた月日 Cの生えた月日 Dの生えた月日 Eの生えた月日 下顎（右から） Eの生えた月日 Dの生えた月日 Cの生えた月日 Bの生えた月日 Aの生えた月日 下顎（左から） Aの生えた月日 Bの生えた月日 Cの生えた月日 Dの生えた月日 Eの生えた月日 上顎（右から） むし歯などの異常 E D C B A 上顎（左から） むし歯などの異常 A B C D E 下顎（右から） むし歯などの異常 E D C B A 下顎（左から） むし歯などの異常 A B C D E P29. 9～10か月児健康診査 実施年月日 生後月日 か月 生後月日 日 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 離乳食は1日 歯 本 口の中の疾患や異常 なし あり 口の中の疾患や異常 ありの場合 健康・要観察 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ P30. 保護者の記録[1歳の頃] 記録年月日 で1歳になりました。 両親から1歳の誕生日のメッセージを記入しましょう。 つたい歩きをしたのはいつですか。 バイバイ、コンニチハなどの身振りをしますか。 はい いいえ 音楽に合わせて、からだを楽しそうに動かしますか。 はい いいえ 大人の言う簡単なことば（おいで、ちょうだいなど）がわかりますか はい いいえ 部屋の離れたところにあるおもちゃを指さすと、その方向をみますか。 はい いいえ どんな遊びが好きですか。 1日３回の食事のリズムがつきましたか。 はい いいえ 歯みがきの練習をはじめていますか。 はい いいえ 自動車に乗せるとき、チャイルドシートを使用していますか。 はい いいえ お子さんの睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 保護者ご自身の睡眠で困っていることはありますか。 いいえ はい 子育てについて気軽に相談できる人はいますか。 はい いいえ 子育てについて不安や困難を感じることはありますか。 いいえ はい 何ともいえない 成長の様子、育児の心配、かかった病気、感想などを自由に記入しましょう。 P31. 1歳児健康診査 実施年月日 生後月日 歳 生後月日 か月 体重 身長 頭囲 栄養状態 良 要指導 母乳 飲んでいる 飲んでいない 1日の食事 回 間食（おやつ） 回 目の異常（眼位異常・その他） なし あり 疑 目の異常（眼位異常・その他） あり・疑いの場合 健康・要観察 上顎（右から） E ／ C ○ △ D ／ C ○ △ C ／ C ○ △ B ／ C ○ △ A ／ C ○ △ 上顎（左から） A ／ C ○ △ B ／ C ○ △ C ／ C ○ △ D ／ C ○ △ E ／ C ○ △ 下顎（右から） E ／ C ○ △ D ／ C ○ △ C ／ C ○ △ B ／ C ○ △ A ／ C ○ △ 下顎（左から） A ／ C ○ △ B ／ C ○ △ C ／ C ○ △ D ／ C ○ △ E ／ C ○ △ 要治療のむし歯 なし あり 要治療のむし歯 本 歯の汚れ きれい 少ない 多い 歯肉・粘膜 異常なし 異常あり 歯肉・粘膜 ありの場合 かみ合わせ よい 経過観察 歯の形態・色調 異常なし 異常あり 歯の形態・色調 ありの場合 診査日 特記事項 施設名又は担当者名 次の健康診断までの記録 年月日① 月齢① か月 月齢① 日 体重① 単位① g kg 身長① 頭囲① 特記事項① 施設名又は担当者名① 年月日② 月齢② か月 月齢② 日 体重② 単位② g kg 身長② 頭囲② 特記事項② 施設名又は担当者名② 年月日③ 月齢③ か月 月齢③ 日 体重③ 単位③ g kg 身長③ 頭囲③ 特記事項③ 施設名又は担当者名③ 年月日④ 月齢④ か月 月齢④ 日 体重④ 単位④ g kg 身長④ 頭囲④ 特記事項④ 施設名又は担当者名④ 年月日⑤ 月齢⑤ か月 月齢⑤ 日 体重⑤ 単位⑤ g kg 身長⑤ 頭囲⑤ 特記事項⑤ 施設名又は担当者名⑤ 年月日⑥ 月齢⑥ か月 月齢⑥ 日 体重⑥ 単位⑥ g kg 身長⑥ 頭囲⑥ 特記事項⑥ 施設名又は担当者名⑥ 予防接種の記録（１） 小児肺炎球菌 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 B型肝炎 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 ロタウイルス 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 予防接種の記録（２） ジフテリア・百日せき・破傷風・ポリオ・インフルエンザ菌b型（Hib）第１期初回 ワクチンの種類 五種混合（DPT-IPV-Hib） 四種混合（DPT-IPV） 三種混合（DPT） 二種混合（DT） 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 ジフテリア・破傷風第２期 ワクチンの種類 四種混合（DPT-IPV） 三種混合（DPT） 二種混合（DT） 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 麻しん・風しん 第１期 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 麻しん・風しん 第２期 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 水痘 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 予防接種の記録（３） 日本脳炎第１期初回 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 日本脳炎第１期追加 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 日本脳炎第２期 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 ヒトパピローマウイルス（HPV) 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 薬剤や食品などのアレルギー 記入欄 予防接種の記録（４） おたふくかぜ 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 インフルエンザ 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 予防接種の記録（５） 1 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 2 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 3 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 4 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 5 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 6 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 7 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 8 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 9 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 10 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 11 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 12 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 13 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 14 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 15 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 16 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 17 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 18 ワクチンの種類 接種年月日 メーカー（製剤名） ロット EXP 接種者署名 備考 今までにかかった主な病気 1 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 2 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 3 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 4 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 5 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 6 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 7 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 8 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 9 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 10 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 11 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 12 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 13 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 14 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 15 病名 年月日（年齢） 備考 症状、合併症、治療、手術の状況など 送信